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75例药物性肝病病例分析

姜维苓 刘世任
(烟台市传染病医院 ,山东烟台264008)
更新时间:2011.7.18
摘要 目的:探讨引起药物性肝病的药物及预防对策。方法:对我院2006年1月-2009年10月75例药物性肝病患者的临床资料进行分析。结果:引起75例药物性肝病的药物依次为中药、抗结核药、解热镇痛药、抗精神病药、抗微生物药、降糖药、激素类药物、免疫抑制剂、心血管药物、抗代谢药。结论:临床医师和药师应合理用药,预防药物性肝病的发生。
关键词 药物性肝病;药物;预防
药物性肝病又称药物性肝损伤(Drug Induced Liver Injury,DILI),是由于药物毒性作用或机体过敏反应而造成的肝脏不同程度的损害【1】,其发病率仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病(酒精性和非酒精性)【2】。通过对我院2006年1月至2009年10月收治的75例药物性肝病患者的住院病历进行总结分析,探讨引起药物性肝病的药物及预防对策。
1        资料与方法
采用回顾性调查的方法,从我院住院病历管理系统中调取2006年1月至2009年10月住院病历中诊断为“药物性肝病”的病历进行调查分析。内容包括病案号、姓名、性别、年龄、诊断、既往病史、用药史(药物种类、剂量、症状出现时间、合并用药情况)、临床表现、肝功能检查、病原学检查、肝脏B超检查、病理报告、治疗用药及转归。
2        结果
2.1 一般情况
2006年1月至2009年10月出院诊断为药物性肝病的住院患者共75例(诊断标准参照文献【3】),其中男35 例,女40 例;年龄 4~79岁,平均56.1岁, 18 岁以下2 例,18~35岁13例,35~59 岁34例,60 岁以上26例;有药物过敏史2 例;乙肝表面抗原阳性2例;伴自身免疫性肝病1例。
2.2 诱发药物性肝病的药物 (见下表):

药物类别
例数
百分比(%)                    药物名称
中药
32
42.7        治疗关节痛、腰腿痛的追风透骨丸、伸筋丹、雷公藤片;治疗银屑病、皮肤过敏、白癜风、痤疮的克银灵、百癣灵;治疗便秘的芦荟胶囊;治疗肿瘤的含蜈蚣、蝎子的中药;含黄芩等的清热解毒中药;治疗子宫肌瘤、不孕不育的中药;治疗面部神经瘫痪的中药;以及其他中草药及偏方   
抗结核药
9
12                                异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、
13                               阿米卡星、左氧氟沙星      
解热镇痛药
9
12        阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、尼美舒利
抗精神病药
5
6.7       氯氮平、氯丙咪嗪、舍曲林、氟哌噻吨/美利曲辛、曲唑酮、利
酮片、苯妥英钠片
抗微生物药
5
6.7       红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、氟康唑、阿昔洛韦
降糖药
4
5.3       二甲双胍片、阿卡波糖片、优降糖
激素类药
4
5.3       丙硫氧嘧啶片、甲巯基咪唑片、左甲状腺素钠、强的松龙
免疫抑制剂
3
4          环孢素、马替麦考酚酯
心血管类药物
3
4          倍那普利、氟伐他汀钠、非诺贝特片
抗代谢药
1
1.3       甲氨蝶呤

 
2.3 肝损伤发生时间
75 例肝损伤患者多在用药后3个月内发生,其中1~2周8例,2周~3个月38例,3个月~1 年21例,1 年以上8例。
2.4 临床表现
75例肝损伤患者中有57例出现不适症状,其中乏力、纳差38 例,皮肤巩膜黄染23例,恶心呕吐2例,上腹不适3例,畏寒发热1 例,双下肢浮肿2例,皮疹、皮肤瘙痒5例,神志不清1例。另有部分患者无自觉症状,系常规检查发现肝功能异常。肝功能受损最常见的表现为丙氨酸转氨酶(ALT)和谷氨酰转移酶(GGT)升高,所有患者均有ALT异常,其中ALT为正常10倍以上者为27例,肝脏B超提示肝硬化2例,3例经肝穿刺病理报告提示药物性肝炎诊断。
 2.5 治疗用药及转归
所有患者一经确诊,立即停用可疑致肝损伤药物,及时给予护肝、利胆、降黄、支持等治疗措施。静脉给予葡萄糖、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、葡醛内酯、水飞蓟宾葡甲胺、复合氨基酸、多烯磷脂酰胆碱、肌苷等药物,5例重症肝炎应用人工肝血浆置换,3例应用糖皮质激素,2例肝功能反复异常再次住院。经过治疗,治愈41例(54.67%),好转34例(42.67%),病情加重自动出院2例。
3.讨论
肝脏是药物代谢的主要器官,故极易受到药物的损害而致病。据估计每100例接受药物治疗的患者中约有1例在住院期间发生药物性肝损伤【4】。药物所致肝损伤取决于两方面的因素,一为药物本身对肝脏的损害,二为机体对药物的特异质反应。大约1000种以上的药物具有潜在的肝毒性,很多药物的赋形剂、中草药和保健药亦有导致肝损伤的可能。本次调查中导致肝损伤药物涉及10类,且多为常见肝损伤药物,中药、抗结核药、解热镇痛药、抗精神病药及抗微生物药居前5位。其中中药、中成药所占比例最大。目前,全世界已发现350多种植物含具有肝脏毒性的生物碱,国内报道引起肝脏损害的单味中药有几十种,如雷公藤、黄独、何首乌、斑蝥、蜈蚣、黄药子、麻黄、川楝子、苍耳子、山豆根、山慈姑、关木通、菊三七、鱼胆、青黛、白果等;中成药及复方制剂引起的肝损害亦屡有报道,如壮骨关节丸、消核片、逍遥丸、消银片、消癣宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、安络丸、华陀再造丸,大活络丹、小柴胡汤等。中药是多种成分的复合物,相同的药物若产地、种植、生长期、采收季节、加工、炮制、运输、储存等环节不同,成分、药效及毒副反应均不同,因此对其毒性研究有很多困难。针对含毒性成分的中药,应积极研究配伍减毒及炮制减毒等方法,以降低其毒性反应。对于目前大量开发上市的中成药及上市之前常缺乏严格的动物实验与临床观察的某些中药保健品,应加强对其上市后安全性和不良反应的监测。中药引起肝损伤的机制除了药物对肝脏的毒性作用和患者的特异体质外,中药的不合理应用和中西药的不合理配伍也是重要原因【5】。多数情况下,中药的有效性和安全性是基于经验。提高中药处方者中医辨证论治水平,对预防中药所致肝损伤有积极作用。
本次调查中联合用药例数较多,多种西药联用可加重肝损伤,如利福平与异烟肼联用后,因利福平为肝药酶诱导剂,可加速后者的代谢速度,使具有肝毒性的乙酰肼在单位时间内增多,导致肝损伤的严重程度增加。除同类药联合外,非同类药联合主要为心血管类药物、降糖药及中药联合。本次调查老年患者比青年患者发生药物性肝损伤的人数多,考虑与老年患病概率大、用药机会多有关。随着年龄增长,体内药物代谢酶活性降低,肝脏血流量减少,导致药物代谢功能减退。个体对药物的反应受多种获得性因素的影响,包括年龄、性别、其他药物、环境因素、基础疾病状态、慢性酒精滥用以及营养状态、怀孕、肝微粒体酶的活性昼夜节律变化等,此外,遗传因素导致个体对药物的特异敏感性在药物性肝病中起着重要作用,不同个体的某一个酶的变异可产生酶活性的明显差异或缺失,如CYP450 酶基因的遗传多态性最终会反映在药物代谢的多态性上【6】。过敏体质或有药物过敏史的患者较一般人更易发生药物性肝损伤,故在用药时更应慎重选药、密切监测。
本次调查中,半数病历用药史只记录患者发病以前服用过中药而不清楚具体中药名称,由此可见加强对患者的用药教育也是非常重要的。
目前药物性肝损伤尚无特异性的诊断指标,任何肝病都要考虑到药物性肝病的可能。临床医师和药师遇到肝损伤病例时要详细询问有无用药史,这不仅有助于诊断、治疗(停用),更可防止其肝损伤的迁延和加重。要熟悉所用药物的不良反应,尽量少用或不用肝毒性药物,严格按照药物说明书规定的适应症和使用剂量用药。对原有药物过敏史及肝、肾疾病的患者,用药更要谨慎,尽量少用药;避免酒后或饥饿状态下服药。对必须用药者,尽量选用同类药物中肝毒性较小的药物或用其他药物代替。非用不可者,可短期或交替使用。新药物使用时,一定要定期检查肝功,监测不良反应。联合用药时,需考虑到药物的相互作用,避免肝损伤叠加。只有不断认识药物的不良反应,加强合理用药,才能减少或避免药物性肝病的发生。
参考文献:
1.姚光弼. 药物性肝病[ J ]. 中华消化杂志, 1999, 19 (5) : 339-342.
2. Nathwani RA,Kaplowitz N.Drug hepatotoxicity [ J ].Clin LiverDis,2006,10:207-217.
3.厉有名. 药物性肝损害的临床类型及诊断策略[ J ]. 中华肝脏病杂志, 2004, 12 (7) : 445-446.
4. Yu lecheng.Drug-Induced Liver Injury [ J ].Drug Safety,2007,30:277-294.
5.刘树民.中药药物性肝损害 [ M ].中国中医药出版社, 2007:3-6
6.陈成伟,缪晓辉.细胞色素P450 遗传多态性与药物性肝病 [ J ].肝脏,2002,7(4):263.
发表处:药物流行病学杂志2010年11月第18卷第11期P867-868

 

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