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2012年版EASL乙肝诊疗指南更新要点概览

北京大学第一医院感染科及肝病中心王贵强
合理选择治疗终点:
理想的终点:是指HBeAg阳性和阴性患者,在停止治疗后持续乙肝表面抗原(HBsAg)消失,伴或不伴血清学转换为抗-HBs。意味着完全和明确的CHB疾病进展的缓解,以及长期转归的改善。
满意的终点:是指HBeAg阴性患者,在停止治疗后持续病毒学和生化学应答(包括基线HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换以及基线HBeAg阴性患者),可明确改善预后。
最必须达到的终点:是指未发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者,在长期抗病毒治疗中维持病毒学缓解(应用敏感PCRHBVDNA检测不出)
综合考虑治疗指征
免疫耐受患者:HBeAg阳性、30岁以下且ALT持续正常,HBVDNA高水平,无肝病证据,也没有HCC和肝硬化家族史者,不需要立即进行肝活检或治疗。至少每3-6月随访1次,对于30岁以上和(或)有HCC和肝硬化家族史者要考虑肝活检或治疗。
HBeAg阴性患者:若ALT水平持续正常(至少每3月进行ALT检测且随访至少1年)、HBVDNA水平在2000-20000IU/ml,没有任何肝病证据者,不需立即进行肝活检或治疗,必须密切随访,每3个月进行ALT检测,每6-12月进行HBVDNA检测,至少3年。3年后,应像对待非活动性慢性HBV携带者一样,进行终生随访。对这些病例应用无创性方法如瞬时弹性成像,进行纤维化严重度的评估可能有用。
明显活动的CHB患者:ALT2×ULN和血清HBVDNA20000IU/mlHBeAg阳性或阴性患者,即使没有肝活检,也可开始治疗。肝活检对这些患者可提供其他有用信息,但通常不会改变治疗决定。对于没有进行肝活检即开始治疗的患者,可应用无创性方法评估纤维化的程度,这对于确认或排除肝硬化非常有用。
失代偿性肝硬化患者:若HBVDNA可检出,则要立即开始应用NA抗病毒治疗。随着病毒复制得到抑制,临床结局获得显著改善。但对部分终末期肝病患者,抗病毒治疗作用可能有限,需要同时考虑进行肝移植。
推荐强效低耐药药物作为一线治疗选择
恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF)可以强效抑制HBV,并且具有高耐药屏障,因此可以放心地将其做为一线单药治疗。只有无法获得或不适合应用更强效和高耐药屏障药物是,才可以应用其他三种NA,即:拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(LdT)应用ETV TDF单药治疗≥3年,绝大多数患者可以维持病毒学缓解。目前尚无证据表明NA初治患者采用初始联合治疗较单独应用ETV TDF治疗有更大的优势。
积极处理治疗失败患者
原发性无应答:与其他NA相比,原发性无应答更常见于应用ADV治疗(约10-20%),因其抗病毒疗效欠佳,对ADV原发性无应答的NA初治患者,推荐尽快换用ETV TDF
部分病毒学应答:对于应用LMALdT24周或应用ADV48周时仅获部分应答的患者,推荐换用更强效的药物(ETV TDF),优先考虑无交叉耐药者。目前对应用ETV TDF治疗获得部分病毒学应答者如何处理尚存争议。对治疗48周时获得部分病毒学应答的这些患者,应该考虑48周时的HBVDNA水平及病毒动力学,血清HBVDNA水平正在下降者可以继续治疗(ETV TDF),患者病毒学应答率会随着治疗时间延长而提高,且这两种药物长期单药治疗的耐药风险都很低。有些专家建议加用其他药物以预防长期治疗可能出现的耐药,特别是少部分HBVDNA水平没有进一步下降的患者。
病毒学突破:依从性好的患者发生病毒性突破与HBV耐药有关。对于已经证实有病毒学突破且依从性好的患者,可以进行基因型耐药的检测,而对于应用LAMLdT单药治疗的 NA初治患者,没有绝对必要进行基因型耐药的检测。NA初治患者应用ETVTDF治疗5年的耐药率分别<1.5%0%,因此,这些患者发生病毒学突破通常是由于依从性差所致。
一旦耐药,应该采用没有交叉耐药的最强效的抗病毒药物进行合适的挽救治疗,从而把产生多重耐药的风险降至最低。因为具有产生多重耐药的高风险,应严格避免高度或中度耐药风险的药物(LAMADVLdT)单药续贯治疗。
对于LAM耐药患者,可换用TDF或加用ADV(无TDF时)
对于ADV耐药患者,若为初治患者可选择换用ETV TDF,如果这些患者为高病毒血症,首选ETV,如果患者之前对LAM耐药,则换用TDF并加用一种核苷类药物。
谨慎确定停药时机
对于HBeAg阴性患者,建议长期治疗。对于HBeAg阳性患者,在发生HBeAg血清学转换后12月可停止NA治疗。部分患者在发生HBeAg血清学转换停止NA治疗后,因为不能维持血清学和(或)病毒学应答,可能需要再治疗,因此,HBeAg阳性患者应用NA治疗发生HBeAg血清学转换后,可继续治疗至HBsAg清除(伴或不伴抗-HBs产生),尤其是严重纤维化或肝硬化的患者更应考虑继续治疗。但在NA治疗过程中或停药后,HBsAg消失率均很低。对于肝硬化患者,鉴于强效和低耐药,应优先选择ETV TDFLAM不应用于这类患者,对于肝硬化失代偿患者,应该选择ETV TDFPEGIF为禁忌。         
(科教科提供)

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