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丙型肝炎的神经系统合并症

更新时间 2010-1-15

――认识消化疾病的系统外表现

40%74%的丙肝病毒(HCV)感染患者在病程中至少有一种合并症。在许多无肝脏症状的患者中,肝外合并症可能是HCV感染后出现的首发症状。 

HCV感染合并症包括肾脏、皮肤、血液系统疾病,风湿性疾病以及神经系统疾病。而神经系统合并症又表现为中枢神经与外周神经系统症状。 

丙肝外周神经系统症状与冷球蛋白(CG)及血管炎有关。 

横贯性脊髓病变及认知障碍与HCV感染可能有关,还需要进一步研究加以证实。 

目前尚缺乏相关的治疗指南,大多数此类患者对糖皮质激素、环磷酰胺及干扰素(IFN)的应答良好。 

外周神经系统合并症 

流行病学 

研究表明,外周神经系统病变是HCV感染所致神经系统合并症中最为常见的。研究显示,HCV感染者外周神经合并症的发生率为8%10.6%。在未经治疗的HCV感染者中,10.6%具有外周神经系统病变的临床证据,另有4.7%的患者虽无临床证据,但有相关的电生理学证据。这提示,对于此类患者的外周神经系统合并症,仅靠临床评价会造成漏诊。 

丙肝合并神经病变多为远端对称性多发性感觉神经障碍、单一神经多发病变或单一神经病变,起病可为急性、慢性或慢加急性,但以亚急性最常见。 

神经功能失常先以非对称性的感觉异常开始,后逐渐表现为对称性。在发病过程中,下肢远端症状较近端明显。血小板破坏性血管炎引起的疼痛性紫癜以腿部远端较多见。 

近来发现,感染HCV的冷球蛋白血症患者可出现多发性脱髓鞘疾病、单纯运动轴突病变、细神经纤维病变及颅神经病变。 

神经病变的类型及严重程度均基于对发病机制的假设。有研究发现,CG阳性患者常表现为中重度多发性神经损伤,而CG阴性患者则倾向于轻中度单发或单一神经的多发性损伤。结节性多动脉炎患者常表现为四肢末端的急性、重型单一感觉-运动神经的多发病变。多发性脱髓鞘性神经病可能与HCV在淋巴细胞中的增殖有关。 

神经病理学检查显示,HCV感染相关的神经病变包括:轴索变性、神经丛缺乏轴突、脱髓鞘病变以及单核细胞浸润形成的小血管炎。与CG相关的神经病变患者补体C4以及补体CH50水平较低,补体C3正常,类风湿因子水平较高,而在CG阴性患者中则无此现象。 

进一步研究需要检测HCV感染、免疫与病理学变化以及神经病变形式之间的关系。现有的研究多存在方法学方面的不足,如样本量偏小、选择偏倚以及受到临床和生物学检查的限制等。 

治疗 

目前,尚缺乏针对HCV并发神经病变的特异、有效的防治指南。对于特异治疗模式的利弊尚有争议。通常,皮质激素和(或)联合干扰素α和利巴韦林治疗被认为是轻到重度神经病变的治疗选择。 

由于长期应用皮质激素与血清CGHCV RNA水平升高有关,因此应慎用或短期应用皮质激素。也有应用干扰素α治疗HCV感染所致神经系统病变的报告,但患者的神经系统病变与治疗药物的剂量及中止药物治疗关系不大。 

对于应用聚乙二醇干扰素治疗的患者,尚须进行治疗前后的评估。对于这些患者,尚无经临床及电生理学检查证实的新发外周神经病变或原有病变加重。这提示,与该药物治疗相关的神经病变并不常见。 

对于治疗无应答的患者,可采用静脉内注射免疫球蛋白或血浆置换术治疗。但也有学者报告,1例患者接受静脉内注射免疫球蛋白治疗2个月无效。对于血管炎累及多器官的神经病变进展患者,可应用皮质激素联合环磷酰胺治疗。 

一些非对照研究显示,抗CD20单克隆抗体有望用于治疗,但值得注意的是,该疗法在治疗有效患者中可引起血清病毒复制水平升高。可以推测,抗CD20单克隆抗体对免疫球蛋白水平的影响减小了天然防御系统对HCV复制的抑制作用。 

总之,尚需要更多的研究,来证实和筛选HCV感染并发神经系统病变患者的最佳治疗策略。 

中枢神经系统合并症 

休克 

HCV感染相关的休克主要来自病例报告。休克可以是HCV感染的首发症状,缺血性和失血性休克均可出现。此类患者相对年轻,无高血压及休克危险因素。影像学检查显示,脑室周围或更广泛的区域有白质的损害。有研究发现,在非高血压脑出血的患者中,HCV感染率明显较高,此类患者的凝血功能障碍也可能与肝脏疾病有关。 

HCV感染性休克通常与CG和血管炎有关。在HCV感染并发休克的患者中,46%有抗心磷脂抗体升高。另有1HCV感染并发休克的患者出现抗心磷脂抗体升高。通过检测HCV合并人获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者的脑脊液,发现HCV可能会直接感染大脑。 

横贯性脊髓病 

HCV感染相关的横贯性脊髓病多来自病例报告,尚不能得出确定结论。但通常,此类患者会再发对称性或非对称性轻度横贯性脊髓病,并可累及运动、感觉神经及膀胱等。脊柱磁共振(MRI)检查可见多段脊髓功能异常。伴共济失调的单纯感觉症状可能是仅有的或初发的症状。一些患者还伴有单纯的外周运动神经病变,但其脑MRI无异常发现,此类患者通常CG阴性。 

一些病例的脑脊液检查显示,蛋白轻度增高,细胞增多,寡克隆带消失。HCV相关表现为,血清或脑脊液中出现HCV抗体或HCV RNA。研究发现,部分患者的视神经脊髓炎(NMO)特异性抗体消失,但也有些复发患者出现这类抗体。患者应用皮质激素治疗有效,部分患者也可采用IFN α和免疫球蛋白。 

大样本连续性研究对于确定患者的常规治疗方案很有必要。更重要的是,需要进一步确定HCV感染与脊髓病变的关系。NMO不一定在所有患者中都出现,常见的典型NMO还可累及多段脊髓。 

NMO抗体阴性患者的研究显示,尽管有纵向延伸性脊髓炎(LETM)及一种复发原因,NMO抗体仍为阴性,这提示,对于此类患者,除考虑NMO异常外,还应将诸如HCV感染等因素考虑在内。 

对于NMOHCV抗体阳性患者的诊断也存在一些问题,例如对无视觉异常的横贯性脊髓病复发患者,NMO抗体诊断是否特异?是否有必要检查HCV感染者横贯性脊髓病复发及NMO抗体? 

神经精神病 

研究显示,在排除吸毒、抑郁、药物、肝硬化、代谢及神经异常等因素后,与正常人相比,HCV感染者心理角色定位更差。虽然目前对认知缺陷与HCV感染的关系尚不清楚,但可见相关神经影像学异常。 

CG阳性HCV感染者中,MRI检查显示,其室周白质有高密度信号,MRI质子波谱检查显示,一些HCV感染者基底节及白质中胆碱增多。但这些检查结果并不具特异性,与认知障碍的关系也不清楚。有趣的是,在患者尸体脑组织解剖中发现HCV RNA阴性,考虑其HCV是脑内的一种特殊变异体,可能是以复制中间体或单体形式存在。对于这一观点尚须研究加以证实。 

脑脊髓炎 

有研究报告,1例并发脑脊髓炎及脊髓硬化的HCV感染患者最终死亡,尸体解剖发现,其脑组织及血浆中均检测到HCV RNA。 

另有研究发现,1例经输血传播的HCV感染患者,在确诊后第50,被诊断出急性进展性脑脊髓膜炎。可以假设,其临床表现与自身免疫反应有关,该患者对糖皮质激素治疗的应答良好。

                                                                                             来源:中国医学论坛报

 

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