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《肝衰竭诊疗指南》2012版解读

浙江大学医学院附属医院第一医院  李小芬  黄建荣

1、 肝衰竭的定义,肝功能是强调重点

 肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍,使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿,出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。

在肝衰竭的病理过程中,肝功能仍然是指南突出和强调的重点,对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。

2、 肝衰竭的病因,国内国外有所不同

新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因,并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。在我国,病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因;在国外,已对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为常见。

3、 肝衰竭的分类,强调疾病的发展过程

急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史,有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。

新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史,既以往有HBV携带者此次发生肝衰竭,则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭,说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程,国外更看重本次疾病发作的影响。

4、 肝衰竭的发病机制和流行病学

   指南指出,肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关。我国以HBV感染较多,免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素;任一HBV血清学标志物阳性感染者均可发生肝衰竭;HBV感染为直接致病机制,大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭;免疫麻痹(与免疫耐受完全不同)是损伤前提;应以预防为主,放宽了核苷(酸)类似物(NA)的适应证(HBV血清学标志物阳性即可)。

   HBV 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。在发病人群中,以男性居多,女性较少;年龄则以青壮年为主,且呈上升趋势。

5、 肝衰竭的诊断,指南与临床紧密结合

指南将INRPTA均作为出血倾向的量化指标。INR是凝血功能检测中的项目,无须经过换算,在临床上更具有实用性,该指标的纳入突出了新版指南与临床实践的紧密结合。

在慢加急性(亚急性)肝衰竭的诊断中,指南对其临床症候群进行了详细解释。慢性肝衰竭的临床表现内容不变,但其顺序发生了变化,突出强调了肝衰竭病理过程中肝脏功能的减退和失代偿,说明我国的临床工作比较看重肝脏功能。

6、 肝衰竭的病理

急性、亚急性肝衰竭主要表现为肝坏死;对于慢加急性(亚急性)肝衰竭,肝坏死与肝硬化同时存在;肝坏死与肝硬化同时存在;而慢性肝衰竭主要表现为肝硬化。

因为病理表现的不同,从而导致了临床表现的差异。例如,以肝坏死为主要病理表现的急性、亚急性肝衰竭,其主要临床表现为黄疸和肝性脑病;而以肝硬化为主要病理表现的慢性肝衰竭,其主要临床表现为门脉高压如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑病等。

7、 肝衰竭前期定义的引入

新版指南仍将肝衰竭分为早、中、晚期。其中,晚期肝衰竭的定义与2006版指南比较有所变化,将有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、PTA40%作为必须条件,肝性脑病由旧版的3度改为2度,突出强调了凝血功能在肝脏功能评定中的价值。此外,新版指南中引入了肝衰竭前期的定义,具体如下:(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)黄疸升高(51µmol/L≤血清总胆红素≤171µmol/L)且每日上升≥17.1µmol/L;(3)有出血倾向,40%PTA50%

因肝衰竭治疗困难,病死率高,故要求临床医生对肝衰竭前期的患者要求予以足够重视,积极处理,提高患者的生存率。

8、 肝衰竭的疗效判断和预后评估

肝衰竭的疗效判断和预后评估是在2006版指南的基础上新增加的内容。患者及家属都希望了解治疗效果和预后情况,临床医生可以参照疗效评估指标对自己的治疗进行评估,及时调整治疗方案。虽然目前尚无统一指标对肝衰竭的疗效进行评估,但指南推荐了几种有一定价值的评估指标。

 临床医生在肝衰竭治疗的过程中,可以进行数据的收集和统计,为肝衰竭治疗疗效及预后提供循证医学依据,并且寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标。

9、 病因治疗

导致肝衰竭的病因多种多样,临床医生应积极寻找肝衰竭病因,针对病因治疗具有重要意义。对于HBVDNA阳性的肝衰竭患者,在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗,疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞较少、肝脏再生能力严重受损,抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的预后。

抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷(酸)类似物。研究表明,拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率。

对于甲型(和丁型)病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目前尚未证明病毒特异性治疗有效。

对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹(病毒)感染导致急性肝衰竭的患者,应使用阿昔洛韦(5-10mg/kg,每8小时静脉注射)治疗,并且可考虑进行肝移植。

对于药物性肝衰竭患者,临床医生应详细询问可能导致肝衰竭的用药史,N-乙酰半胱氨酸(NAC)仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物,人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。

对于急性妊娠期脂肪肝/肝酶升高及血小板减少(HELLP)综合征导致的肝衰竭,指南建议立即终止妊娠;若终止妊娠后病情继续进展,需要考虑人工肝和肝移植治疗。

肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用仍缺乏统一的确定意见,建议在肝衰竭前期或早期使用;若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期使用(泼尼松,40-60mg/d)。

10、防治并发症

肝衰竭的并发症有脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症及顽固性腹水急性肾损伤及肝肾综合征、出血、肝肺综合征。一旦出现并发症,肝衰竭患者的死亡率将明显增加,因此,适当处理并发症尤其重要。

在并发症处理方面,新版指南有较多新观点;对于脑水肿的患者,肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压;低温疗法适用于急性肝衰竭患者。对Ⅲ度以上肝性脑病患者建议气管插管;对抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮卓类镇静药物,不推荐预防用药。

推荐对感染患者常规进行血液和体液的病原学检测,不推荐常规预防性使用抗生素。

托伐普坦已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。

治疗肝肾综合征时,首先保持有效循环血容量,建议将静脉输注生理盐水作为低血压初始治疗。可使用系统性血管活性药物治疗顽固性低血容量性低血压,如去甲肾上腺素。

对去甲肾上腺素控制不良患者,可以加用血管加压素;但在有颅内高压的严重脑病患者中应该谨慎使用。保持平均动脉压≥75mmHg

对出血患者常规推荐预防性使用组胺Ⅱ(H2)受体阻滞剂或质子泵抑制剂。急性肝衰竭患者常合并维生素K缺乏,所以指南推荐常规使用维生素K1(5-10mg)

当肝肺综合征患者的氧分压(PaO2)<60mmHg时,应给予氧疗。可通过鼻导管或面罩给予低流量吸氧;对氧气需要量增加的患者,可以加压面罩给氧或者气管插管。

11、          人工肝支持治疗等治疗方法

指南指出,人工肝支持治疗是肝衰竭的有效治疗方法。伴随着人工肝的研究进展,其安全性及有效性都较前提高,在临床上已得到广泛应用。

我国学者创建的个体化非生物型人工肝支持系统,针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用个体化联合的人工肝系统,称为李氏人工肝系统(Li-ALS),疗效较好,适合国内的国情,尤其值得推荐临床应用。

生物型/混合型人工肝在国内外尚处于临床试验的阶段,部分系统完成了Ⅱ/Ⅲ期临床试验,证明其对部分肝衰竭患者有效。

指南指出,虽然干细胞治疗在动物试验中获得了较好疗效,但在临床应用中尚缺乏足够的证据。

肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段,其适应证主要为各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳,预计不能通过上述方法好转或恢复者。

 

摘自《中国医学论坛报》2013117 D2-D3

 

 

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