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慢性丙型肝炎的规范化治疗

更新时间:2012-6-11
一、抗病毒治疗指征
只要HCVRNA阳性,无论抗-HCV是否阳性、是否出现肝功能异常,且没有抗病毒治疗禁忌证(如肝功能为childC级、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的严重躯体疾病、未控制的自身免疫性疾病、对抗病毒治疗药物过敏、以及白细胞计数、血小板计数和血红蛋白水平不能耐受抗病毒治疗)的患者均应接受规范化的抗病毒治疗。
二、如何早期发现感染者
第一、要积极宣教,使临床医师及公众对丙肝有一定的认知度。
第二、对以下高危人群要进行HCV感染筛查:(1)凡是有输血史者,特别是在1993年前接受过输血者;(2)接受长期血液透析者和器官移植受者;(3)共用注射器者;(4)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者及感染HCV母亲所生的婴儿;(5)针刺、刀伤或者破损黏膜处接触过HCV阳性血液者;(6)与HCV有性行为者;(7)曾接受介入性诊断与治疗者(如接受过各种内窥镜的检查和治疗及牙科器械等的治疗)。
三、治疗目标及方案
1、治疗目标
慢性丙肝的首要治疗目标是清除HCV,其次为长期抑制HCV复制,减轻肝组织炎症,阻止肝硬化、肝癌的发生。
我国指南推荐聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNa)与利巴韦林联合治疗。
2、下列因素有利于患者获得持续性病毒学应答(SVR):
(1)HCV基因型2、3型;(2)病毒水平<106copies/ml;(3)年龄<40岁;(4)女性;(5)感染HCV时间短;(6)肝纤维化程度轻;(7)对治疗依从性好;(8)无明显肥胖者;(9)未合并HBV及HIV感染者。
如何进行抗HCV治疗
3、治疗方案
在抗病毒治疗前,应先进行HCVRNA基因分型,以决定抗病毒治疗的疗程及利巴韦林的剂量。
1、1型HCV感染者,具体有以下两种方案:
(1)Peg-IFNα-2a:180μg,每周一次,皮下注射,加用利巴韦林口服(体重≤75kg者1000mg/d,>75kg者1200mg/d)。
(2)Peg-IFNα-2b:1.5μg/kg,每周一次,皮下注射,加用利巴韦林口服(体重≤65kg者800mg/d,66-85kg者1000mg/d,86-105kg者1200mg/d, >105kg者,1400kg/d)。
接受上述疗法的患者会出现以下三种情况:
早期病毒学应答:即治疗12周后,检测不出HCVRNA。此类患者Peg-IFNα联合利巴韦林治疗总疗程为48周,且此时检测HCVRNA阴性的患者,在停止治疗后的24周再次检测HCVRNA,若仍为阴性,即出现SVR,可视为病毒学治愈。
无应答:即治疗12周后HCVRNA较治疗前下降<2个log,此类患者在治疗12周后停药观察。
部分应答:即治疗12周后HCVRNA较治疗前下降>2个log,但仍可检出。对于此类患者,治疗24周后重复进行HCVRNA检测,若仍为阳性则停药,如转阴,则继续抗病毒和治疗,总疗程须延长至72周。该标准疗法可诱导40-50%的1型HCV感染者获得SVR。
2、2、3型HCV感染者
对于基因2.3型HCV感染者,也进行Peg-IFNα(用法同型感染者)联合利巴韦林(800mg/d)方案的治疗,总疗程24周,如治疗结束时HCVRNA为阴性,治疗结束24周后复测HCVRNA仍为阴性的,视为病毒学治愈。来疗法可诱导80%或以上的2、3型HCV感染者获得SVR。
3、4型HCV感染者
该基因型感染者的治疗方案为Peg-IFNα(用法同1型HCV感染者),治疗12周,检测HCVRNA,如为阴性,继续该方案治疗36-48周,如HCVRNA仍可测得,但较治疗前下降>2个log,则继续该方案治疗,疗程为48周。
4、抗病毒治疗失败者的复治
Peg-IFNα和利巴韦林联合治疗的疗程结束后,如果患者未出现SVR,不建议复治,包括不同品种的Peg-IFNα的换用。
如何对治疗进行监测
由于干扰素和利巴韦林均可能引起一些不良事件的发生,且患者对药物的反应及耐受性也存在个体差异。因此,临床医师在抗病毒治疗过程中,应进行规范化的严密监测,适时采取正确的处理措施。具体监测方法如下。
1、治疗前需要进行的监测项目
除HCV感染本身需要进行的病毒学检查项目外,治疗前还需要进行的检查包括肝肾功能、血常规、尿常规、甲状腺功能、血糖等。
2、治疗期间的生化学检测
开始治疗后,第一个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后每3个月检查1次,治疗期间,每个月检查肝功能,治疗接手后6个月内没2个月检测1次。
3、治疗期间和治疗后的病毒学检查
治疗3个月时,治疗结束时及治疗结束后均须检测RNA。
4、不良反应的监测
在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3-6个月进行1次甲状腺功能检测。如治疗前就存在甲状腺功能异常,则应每月均检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应作心电图检查和心功能的评估。还应定期评估精神状态。
                              (2012年5月17日中国医学论坛报)

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