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晚上加餐—肝硬化患者有效的营养支持方法

 

肝硬化患者处于容易饥饿和蛋白合成受损的状态,有研究发现肝硬化患者营养不良的发生率高达60%,主要表现为负氮平衡,肢体骨骼肌肌量减少等。骨骼肌数量减少和力量的降低是肝硬化患者预后不良和肝移植术前后和手术过程中发生并发症和死亡率增加的独立危险因素。肝硬化患者营养不良的发生被认为是由于底物利用异常所致。肝硬化患者糖耐量减低,空腹状态下易早期由葡萄糖转换为利用脂类供能。经一夜禁食后,肝硬化患者清晨脂类供能占总能量的75%,反映了酮体和糖异生增加。饥饿时,正常人2-3天发生糖异生,而肝硬化患者24小时就可发生。糖异生的主要来源是氨基酸,而氨基酸主要是来自骨骼肌的分解。机体对氨的解毒主要通过肝脏鸟氨酸循环形成尿素,另一个方式是骨骼肌内将氨合成谷氨酰胺。当肝功能明显受损时,鸟氨酸循环受到抑制,骨骼肌的解毒方式就变得更重要。研究发现营养不良的患者更易出现肝性脑病,而营养支持并不能增加血氨水平和加重肝性脑病症状,而从长远看,营养不良改善后有利于降低肝性脑病的发生率。
改善肝硬化患者营养不良的策略之一是延长进餐后的时间,抑制骨骼肌的分解,促进骨骼肌的合成。与健康人相比,肝硬化患者呼吸商(VCO2/VO2)降低,说明后者脂质过氧化,而经晚上加餐后,呼吸商可以提高到与正常人相似,说明葡萄糖利用增加。自晚餐至早餐是空腹时间最长的间隔,晚上加餐是简单、安全和价格低廉的一种干预硬化患者营养不良的形式,可以提供最好的逆转合成代谢抵抗的机会。晚上加餐可以减少患者空腹时间,有利于底物的利用和逆转营养不良。
短期研究(小于3个月)发现:晚上加餐可以增加机体非脂肪性体重,尤其是骨骼肌的量。长期研究(3个月以上)发现晚上加餐可以降低肝硬化患者腹水、上消化道出血和肝性脑病等并发症的发生率,延长生存时间。
至于加餐的时间、进餐的量及营养组成,哪种更有利,尚未有明确的答案。但不论进餐的形式和组成成分,晚上加餐可以抑制脂质过氧化,逆转负氮平衡,改善骨骼肌营养不良。有研究发现进餐的时间较进餐的种类更重要,如晚上9点以后进餐1次较白天进食4-6次更能有效改善肝硬化患者的营养不良。晚上加餐在晚9-10点间效果较好,加餐过早,晚餐尚未完全消化,易造成暂时营养过剩,转化为脂肪增加肝脏负担,加餐过晚,影响睡眠,不利于营养的消化吸收。至于营养组成的搭配尚在研究中,但有研究发现,营养组成应至少含有50克碳水化合物,才能达到基本的要求,热量越多,越有助于改善营养不良。富含支链氨基酸的添加食物较单纯碳水化合物更好,因为支链氨基酸不仅是蛋白合成的原料,对蛋白合成也有调节作用,长期研究发现用富含支链氨基酸的食物的患者较碳水化合物肝硬化并发症的发生率更低,生存时间更长。总体需要的能量尚在研究之中。
但是晚上加餐也有副作用,可以导致胃食管返流症状加重,原来就有的睡眠障碍者症状恶化和胰岛素抵抗更明显等,但不包括肝性脑病导致的睡眠障碍,因为晚上加餐长期对肝性脑病患者更有利。
患者的依从性也是影响干预疗效的原因,住院期间的患者尚能有较好的依从性,但出院后3个月仅有不到50%的患者能够坚持晚上加餐,这就需要医护人员进行宣教、督促,如定期电话随访等。
 
                                                               王莉
 

 

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